BEVOLLMÄCHTIGUNG und ABTRETUNGSERKLÄRUNG

Ich, der Unterzeichner, bevollmächtige jedes Krankenhaus oder sonstige medizinische Einrichtungen, Ärzte oder sonstige medizinische Fachkräfte, Apotheken, Versicherungsorganisationen, Regierungsbehörden, Inhaber einer Sammelpolice, Versicherungsgesellschaften, jegliche Gesellschaften, Arbeitgeber oder Leistungsplanverwalter der oben genannten Versicherungsgesellschaft oder ihren Vertretern sämtliche Informationen bezüglich der gemäß der medizinischen Vorgeschichte erlittenen Verletzungen oder Krankheiten oder bezüglich ärztlicher Beratungen, Verschreibungen oder Behandlungen der Person, dessen Tod, Verletzung, Krankheit oder Verlust die Anspruchsgrundlage darstellt, sowie die Kopien aller Krankenhaus- oder Krankenakten, einschließlich der Informationen mit Bezug auf physische Erkrankungen und den Drogen- und Alkoholgenuss zur Verfügung zu stellen, um die Berechtigung für die Leistungszahlungen unter der oben genannten Versicherungsnummer zu bestimmen. Ich bevollmächtige den Versicherungsnehmer, Arbeitgeber oder Leistungsplanverwalter, der oben genannten Versicherungsgesellschaft finanzielle und erwerbsbezogene Informationen bereitzustellen. Ich verstehen, dass diese Bevollmächtigung für die Versicherungsdauer der oben genannten Police gültig ist und dass eine Kopie dieser Bevollmächtigung ebenso gültig ist wie das Original. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass eine Fotokopie dieser Bevollmächtigung ebenso gültig ist wie das Original. Ich verstehe, dass ich oder mein Bevollmächtigter eine Kopie dieser Bevollmächtigung beantragen kann.

Ich verstehe, dass ich oder mein Bevollmächtigter diese Bevollmächtigung jederzeit widerrufen kann, indem die Versicherungsgesellschaft schriftlich über meine Widerrufabsicht informiert wird.

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